2024年度医保局工作总结及工作计划【优秀范文】

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20__年以来，____县医保局认真贯彻落实、县委政府工作部署，提高政治站位，狠抓工作落实，全力以赴抓好医保各项工作，推动我县医疗保障事业高质量发展。

一、20__年重点工作开展情况

（一）以提升群众幸福感为目标，着力提升医疗保障水平。

一是高效完成两险参保征缴。“____”参保率在全市再次率先突破90%的目标任务，20__年参保人数达19。89万人，参保率98。02%，排名全市第一；
基本医保参保率在全市率先完成99%的考核目标，参保率99。67%，确保全县群众均能享受医疗保障待遇，提升保障水平。二是有效纾困企业保费缴纳。积极落实中小微企业职工医保缓缴政策，简化办事流程，让数据跑路，全县515家企业提出缓缴申请即可享受缓缴政策，共计缓缴医疗保障费638。87万元，有效缓解____期间企业经营压力。三是全面做实医保市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，完善各项基金归集及制度建设的统一管理，现已划转职工医保基金2169万元，城乡医保基金1777万元，做实个账基金，从统筹基金中划入个账4424。54万元。四是巩固提升医保脱贫成果。联合县财政局制定出台《关于进一步提高医疗救助待遇的通知》，完善了我县医疗救助管理办法，调整了全县困难人员救助待遇，切实保障了全县困难群众医疗救助待遇水平。截止11月底，资助参保37333人次，资助金额达1054。55万元；
医疗救助17927人次，救助金额达860。50万元。

（二）以深化改革创新为主线，着力发挥医保基金使用成效。

一是建立基金监管部门联动机制。与纪检部门联动，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报、行政执法办案等工作制度，开展公职人员守信承诺签名工作，进一步规范行政执法行为；
开展多方联动监管检查，截止11月底，对全县定点医药机构实施全覆盖检查、专项检查、双随机检查等共计84家次，其中处理定点医药机构57家次、约谈机构负责人6人次，口头警告23家次，限期整改27家次，暂停医保结算1家，追回违规医疗费用118。08万元，依法开展医保基金监管，行政处罚立案4起。二是深化医疗服务价格改革。规范中药饮片加成服务价格，完成二级以上公立医院医疗服务价格改革考核，20__年县人民医院、县中医院共获得医疗服务项目提价部分奖励1100万元。三是巩固带量采购改革成效。药品、耗材带量采购节省支出和降幅明显，自2023年12月开展国家第药品带量采购以来，县内两家医共体单位在药品、耗材带量采购改革中共节省支出8000多万元，平均降幅在70%左右，大大降低全县人民就医负担。

（三）以强化整体智治为方向，着力推进医保数字化改革。

一是顺利接入全国智慧医保系统。如期接入全国“智慧医保”平台，做好政策适配和流程调整，完成智慧医保系统内结算、参保各项业务的优化需求和问题跟踪，确保参保人员正常享受待遇报销。二是扎实推进医保电子凭证使用。优化县人民医院、县中医院医保电子凭证就医服务全流程，截止11月底，我县医保电子凭证结算率为42。51%，全市排名前三。三是深化跨省异地就医直接结算。进一步扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构范围，全县可提供跨省异地就医服务的定点医疗机构数量已达到定点医疗机构总数的86%，真正实现参保人员在异地就医直接结算方便快捷。

二、20__年重点工作

20__年是我县创建革命老区示范县的关键之年，县医保局将以党的二十大精神为引领，紧紧围绕县委县政府关于“三大高地”“五个老区”的部署要求，始终坚持以人民为中心的理念，立足本职，深耕主业，为建设和美共富____家园筑牢民生保障防线。

一）聚焦“两个重点”，全力打造医保标志性成果。

完善多层次保障体系建设，织密织牢民生保障网。一是推动“浙里惠民保”迭代升级。我市“浙里惠民保”在原重特大疾病责任（____）基础上增加长期护理责任。一方面要做好“____”的提升完善，加大宣传引导，巩固提升参保率；
另一方面要做好长期护理责任险的启动工作，全面落实“浙里惠民保”长期护理责任政策，加强宣传动员，努力提升参保覆盖面，提升基金使用效率，为我县失能人员提供长期护理保障，推动养老服务产业健康发展。二是深化医保基金综合监管。以国家医疗保障基金监管示范市创建为目标，持续完善“机构、制度、智能、借力、信用、全民、震慑”七大监管，以制度建设为纲，围绕建设标准，找差距、盯重点、强优化，出台年度目标任务清单，明确职责分工及完成时限；
以数字化监管为重点，探索医保基金监管基层末梢治理端建设，用数字化手段提升基金监管实效；
以净化医药行业为中心，加强与第三方机构的合作，不断优化数据分析规则、拓展监管覆盖面，规范定点医药机构的服务行为，同时对全县所有经办机构内控风险进行评估，完善经办机构内控制度，筑牢基金监管内控防线。

（二）围绕“三个推进”，着力提升医保服务能力。

结合我县部分乡镇交通不便的现实，完善医保服务建设。一是推进“雷锋式”医保服务。大力推进服务下沉，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，不断提升“雷锋式”医保服务标准化体系，切实提升医保公共服务体系建设，申报国家级基层经办服务示范点，推行乡镇医保经办服务无差别办理，打造“15分钟经办服务圈”。二是推进“困难人员”综合救助。健全部门联动，对高额负担人群及时监测分析，健全大病高额费用触发机制和数据信息共享主动推送机制，推进困难人员医疗费用精准化识别；
加强困难人员医疗费用管理，对困难人员大病高额负担费用结构建立定期分析机制，充分利用综合监管、案例说明、专项督查、监督考核等措施，对超范围用药、超标准收费等加重困难人员就医负担的服务行为进行规范管理，提升全县困难群众医疗救助综合保障率，确保困难群众看病有保障。三是推进“双通道”药品落地。落实好国家医保谈判药品使用“最后一公里”，定点药店购药实行与医疗机构同等待遇，做好政策引导支持，确保群众“用得起药”；
完善经办管理，规范定点医疗机构处方外配流程、定点药店谈判药品供应服务流程，做好“双通道”药品服务流程衔接，确保群众“买得到药”。

（三）攻坚“四项改革”，稳步推进医保制度建设。

20__年将紧跟省市医保改革步伐，加快推进各项改革往纵深发展，建立更加完善的医保制度框架。一是深化医保支付方式改革。继续推进总额预算管理下的复合型支付方式改革，优化住院DRGs医保支付体系建设，加强运行分析和预警监测，开展门诊支付方式改革研究，配合市医保局建立较为完善的门诊支付方式体系，推进“三医联动”改革。二是推进门诊共济保障改革。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，完善职工医保门诊统筹政策，合理提升基层医疗机构门诊待遇支付比例、待遇支付向退休人员适当倾斜、改进个人账户计入办法。三是完善药品耗材集中带量采购改革。建立市、县级采购联盟，开展公立医院药械集中采购；
持续完善集中带量采购日常管理制度和考核制度。到20__年底，全县争取达到开展集中带量采购药品、耗材超400种以上。四是深入推进医疗服务价格改革。开展医疗服务价格调价评估，符合触发标准的按程序启动调价，持续降低药品、耗材、检验检查收入占比，到20__年底，全县公立医院医疗服务收入占比超过40%。

今年以来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻市委、市政府决策部署，认真落实国家、省医保局工作要求，认真履行职能，压紧压实责任，各项工作稳步推进，医保服务管理水平不断提升，群众获得感不断增强。

一、主要工作开展情况

一推进参保征缴扩面工作。落实省局相关工作要求，会同税务部门发文延长征缴期，压实各县区责任，全力推进参保扩面工作。截至6月底，我市基本医疗保险参保114。96万人，总参保率97。77%，其中，职工参保21。96万人，参保完成率96。65%，城乡居民参保93万人，参保完成率98。04%。全市城镇职工医保基金收入4。67亿元，基金支出4。79亿元，基金累计结余20。93亿元；
城乡居民医保基金收入4。33亿元，基金支出4。23亿元，基金累计结余13。5亿元。

二持续提升待遇保障水平。一是深化“两病”门诊用药保障机制。积极开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动，推进“两病”用药人群全覆盖，确保参保人及时按规定享受待遇。“两病”门诊用药示范工作做法被国家医保局内刊宣推。截至目前，两病政策已覆高血压、糖尿病患者享受待遇9。4万人次，政策范围内费用635。85万元，基金支出417。15万元。二是拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。抓好20__年度国家和省级评估反馈问题和省考发现的问题整改，并按时间节点完成整改工作。做好因病返贫致贫风险监测工作，每月及时将防贫监测数据推送至各县区医保部门和市乡村振兴、民政等部门，目前已推送预警信息6372条。20__年，全市共资助低收入人口3。67万，其中全额资助2958人、定额资助3。37万人。全市脱贫人口19702人，已全部参保，参保率100%。三是落实职工医保门诊共济保障机制。今年以来，全市所有636家医保定点医疗机构、290家定点零售药店纳入职工医保普通门诊统筹范围。截至6月份，全市155家定点医疗机构、172家药店发生结算，统筹基金支出1349。14万元，个人账户支出2075。07万元；
家庭共济结算6837人、2。33万人次，账户共济支付431。44万元。对于7月1日执行的门诊统筹优化政策，我市已完成系统测试工作。四是落实重特大疾病医疗保险和救助制度。对经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的给予倾斜救助。一季度，全市城乡困难群众医疗救助3。57万人次，基金支出1651。82万元。截至6月份，全市倾斜救助146人、150人次，救助支出62。17万元。认真执行省局等相关部门关于调整优化重点优抚对象医疗待遇政策，对退役军人部门提供的“六类对象”“两类人员”名单在医保系统内精准做好身份标识，并做好系统上线测试工作。

三进一步加强医药服务管理。一是推进药品医用耗材集中带量采购。完成八批次国家组织药品集中采购，以及起搏器类医用耗材、人工关节、眼科耗材等药品和耗材需求量填报审核工作。组织医疗机构完成心脏介入电生理类集采确认、骨科脊柱类耗材三方协议网上签订。做好导管导丝、上海联盟地区国采接续报量工作、弹簧圈落地执行等相关集采工作。积极开展试点，实施全市集采药品进药店集采利民药店行动。推动集采药品、耗材院内预警系统建设，以市人民医院为示范点，今后将在全市二级及以上公立医疗机构推广。二是推进口腔种植专项治理工作。在全省率先完成口腔种植集采参与定点医疗机构自费病人信息上传系统改造工作。自今年4月开展口腔种植专项治理工作以来，____市单颗常规种植牙例数同比上升40%以上，全流程费用同比约下降28。2%。三是加强医疗服务项目价格管理。制定了我市国家区域医疗中心医疗服务价格项目扩展至全省范围部分45项价格，并下发执行文件。根据《关于开展20__年度医疗服务价格动态调整价格评估的通知》文件要求，正式启动20__年医疗服务项目价格调整工作，目前卫健部门已提出初步调价方案。四是推进医保支付方式改革。确立了我市病种目录库、基层病种目录库、各定点医疗机构等级系数、基准系数。完成了20__年数据提取、清洗、映射、清算工作，制定相关考核指标，完成了20__年1季度的数据处理。

四保持基金监管高压态势。一是开展集中宣传月“春雷行动”。按照国家、省医保局统一部署，4月份在全市范围内开展集中宣传活动，通过编印发放宣传资料、开展专题培训、曝光典型案例等方式，全面营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。积极参加全省基金安全规范年短视频大赛，其中市局报送的短视频已被省局选送参加国家医保局评比。《____市“四查”并举守护医保基金监管安全》被中央政研室综合研究室单篇采用。二是开展全市门诊特殊慢性病专项治理。根据省局开展20__年____省医疗保障基金监管“一地域一特色”专项治理的安排部署，制定《全市门诊特殊慢性病领域的专项治理工作方案》，全市门诊特殊慢性病专项治理工作将在7月底前完成。三是开展飞检反馈问题依单自查自纠。联合市卫健委制定并下发了《20__年飞检问题清单自查自纠工作方案》。35家定点医疗机构主动依单自查自纠，共自查出违规金额72。5万元。截至6月底全市共处理违法违规定点医药机构105家，暂停医保服务1家，拒付及追回1360。64万元，行政罚款10。12万元，自查自纠追回72。5万元，其他追回1。04万元，合计1444。30万元，公开曝光违规使用医保基金典型案例46例。四是抓好医保智能审核。每月通过综合监管子系统建立调度任务，筛查疑点数据，截至目前已建议调度任务13次，使用了规则64条，共筛查疑点数据39255条，疑似违规人次36127人次，通过智能监管追回违规金额7。08万元。五是做好财务基金工作。联合市财政局对中央医疗保障与服务能力提升资金81。4万元、医疗救助财政补助资金中央1352万元、省级838万元、提前下达的城乡居民财政补助资金中央31051万元、省级13725万元进行了分配及绩效评价工作。

五医保经办服务便民提效。一是提升经办服务质量。完善四级经办体系，优化基层医保经办服务功能，全市39个乡镇街道、513个村社区全部实现了16项和12项医保经办代办服务，基层医保经办服务便利化覆盖率达100%。全面推行“一窗通办”服务模式，落实“综合柜员制”。截至6月底，一窗办件量23150件，办结率100%，让参保人享受到“进一扇门，取一个号，排一次队”就能办结的“一窗受理、一站服务、一柜办结”服务，省去了参保人重复申报、多跑路等诸多不便优化办事流程。二是推进“智慧医保”建设。推广微信公众号、APP小程序等多种线上办事渠道，满足参保群众线上办理医保事项的需求，1-6月通过微信公众号接待1800余人，回复信息3600余条；
推行省内、跨省医保关系转移接续线上办理，办理时间由原来的3个月缩短至10至15个工作日。鼓励参保单位经办人积极使用网厅办理各项业务，目前单位申请网厅办理业务的有678家，网厅办件量6521件，真正实现信息多跑路、群众少跑腿。大力推广医保电子凭证，截至6月底，我市医保电子凭证总激活率达73。21%，超85万人已激活医保电子凭证，使用医保电子凭证结算占比43。79%，在全省设区市排名第二。落实智慧医保村村通服务设备安装及使用，促进医保公共服务向基层下沉，截至今年5月份，全市使用村村通设备结算385家，总计结算113062笔，使用率88。91%，结算率48。51%。三是做好两定机构协议管理。进一步完善了20__年度《____市基本医疗保险定点零售药店服务协议》《____市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的内容，持续抓好稽核检查和内控工作。组织人员对驻点医院监督服务窗口进行全覆盖检查。

六统筹推进政治机关建设。一是加强政治建设。认真落实“第一议题”制度，严格落实意识形态工作责任制，通过党组带头学、党员集中学、科室主动学，深入开展“抓党建·促业务医保大讲堂”、青年理论学习等学习竞赛活动，推进学思践悟，强化政治意识。加强医保局公众号建设和管理，坚持用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作。今年以来，召开局党组理论学习中心组学习会6次；
党支部开展理论学习6次，组织青年干部理论学习小组学习1次。二是党建引领模范机关创建。推进党建引领项目攻坚，落实“书记领航”决策部署，督导推进改革重点任务、重大民生项目，在急难险重任务中当先锋、打头阵，发挥示范作用，展现医保担当。结合医保特色开展模范机关创建活动，深入打造“新医保·心服务”品牌，积极践行“开门办医保”理念，推进为民办实事，提升医保服务效能，提高群众满意度。坚持党建工作和业务工作同谋划、同部署、同考核，将开展主题党日与业务推进相结合，定期研究谋划工作，促进党建与业务融会贯通。通过成立党员突击队、创建党员先锋岗以及开展党员承诺践诺、岗位建功等活动，引导党员干部履职尽责，切实发挥好党员“旗帜效应”。三是压实全面从严治党主体责任。坚持局党组班子带头、以上率下，坚决扛起全面从严治党主体责任，落实落细全面从严治党各项工作。深化打造“勤廉医保·基金卫士”党风政风监督品牌，压实基金监管责任，有效化解廉能风险。开展渝钤清风行活动，加强局机关干部廉政教育。深化医疗保障系统行风建设，坚决反对和纠正“四风”，开展政务服务“好差评”，多形式加大社会监督。四是重视抓好信访舆情工作。切实把信访舆情工作作为事关医保改革发展大局的政治任务来抓紧抓实，及时解决民意诉求，防范化解矛盾隐患。紧盯医保重点领域信访工作，妥善处理国有企业改制历史遗留问题引发的信访案，积极应对职工医保门诊共济制度改革重点舆情；
做好政策衔接，切实保障退役军人医疗救助待遇，避免了退役军人赴省上访事件。加强正面舆情引导，20__年至今省局共发布舆情周报20期，____上榜正面舆情13期，去年7月至今无我市负面舆情，今年一季度在省医保局政务信息上稿数量全省排名第一。网上舆情办理及时率和群众评价满意率均100%。

二、工作打算

一是持续完善医疗保障待遇制度。加快推进“两病”用药处方线上流转，实现“两病”患者凭处方选择医药机构取药和配送药品。扩大基本医保覆盖面，持续巩固拓展脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接，聚焦农村低收入人口“基本医疗有保障”，落实农村低收入人口各项医疗保障待遇，进一步健全防范化解因病致贫返贫长效机制。抓好职工医保门诊共济、重特大疾病医疗保险和救助制度落实落地。

二是推进医保支付方式改革。做好DIP支付方式改革、医疗服务价格调整、口腔种植类专项治理和药品、耗材集采等工作。7月底之前，实现DIP正式付费。跟进院内集采预警系统建设工作，7月底前人民医院试点实现正式运行。持续推动医保、医疗、医药协同发展和治理，有序推进医保引导分级诊疗。

三是持续加强医保基金监管。推进行政监管、经办稽核、基金监测“三位一体”监管机制，夯实基金监管责任。扎实开展基金监管执法规范化建设，加大智能审核、智能监控运用，提升监管精准度和监管效率。完成全市门诊特殊慢性病专项治理检查工作，医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

四是提升医保经办服务水平。稳步推进高频事项医保政务服务事项“全城通办”，持续深入开展我市医保经办系统练兵比武活动。进一步加强基金总额预算管理，利用大数据分析，全面落实费用监控、审核结算责任，深入探索医疗费用智能审核功能，提高基金支付效率。紧抓医保经办行风建设，持续推进流程改进，全面提高政务服务水准、经办服务水平，推进医保公共服务平稳运行。

一、工作总结

今年以来，____医保系统深入学习贯彻党的二十大精神，认真贯彻落实市委市政府部署要求，全面激活创新、改革、开放三大动力源，对标攻坚、创新争先，积极打造具有全国影响力、全省辨识度、具有____特色的“共富型”医疗保障体系，努力在续写创新史、走好共富路、争创先行市中交出医疗保障高分答卷。

（一）实施医保创新改革开放提升行动，打造助力三个“一号工程”标志性成果。一是聚焦创新深化打造数改品牌，让医保场景更有应用价值。擦亮医保信用数字监管平台金字招牌，全面完成省信用评价系统建设。积极争取国家医保数据要素“两结合三赋能”试点，探索医保数据要素场景价值挖掘和市场化配置改革，助力中国（____）数安港建设和全市要素配置市场化改革试点。积极探索推进“信用付”便民结算场景，实现先就医后付费免排队。二是聚焦改革攻坚优化营商环境，让医保服务更加优质共享。推进医保服务全市通办，突破参保地办理的传统地域限制，通过“一窗通办”“一窗受理”“一地办理”等举措，并配套打造医保服务“掌上地图”，实现一键查询、精准导航、“全市通办”，6月实施以来已实现4000多人跨县域办理。推进医保服务线上智办，实现24项医保政务服务事项100%“网上办、掌上办”，办件量超80万件。医保电子凭证激活率全国之先达到100%（省均98。6%），帮助年近4000万人次不带卡结算。在全省第一批上线省内企业职工千元内个人账户转移接续“免审即转”，破解了医保转移接续个人账户到账慢难题。做好对定点零售药店以及其他非定点机构申请在平台集采服务，让惠企便民服务更加智能高效。三是聚焦开放提升推进重点改革，让医保联动更加协同高效。成为全省首个定点医疗机构异地联网开通率达100%的地市，全市跨省门诊慢特病机构开通数达362家，居全省第一，跨省住院费用直接结算率从年初的44%提高到72%，超额12%完成省定目标。为我市参保群众减少跑腿报销177万人次、同比增长87%，垫付资金10。1亿元，为来温创业就业异地参保群众直接结算189。4万人次，同比增长75%，减少垫付资金4。7亿元。《____》被国家医保局纳入全国跨省异地住院直接结算优秀宣传作品（全国仅10个）。

（二）实施“医保纾困·携手共富”行动，积极打造高质量发展建设共同富裕示范区医保范例。一是政策体系在迭代完善中有新提升。全市困难群众综合保障率达88%，“一老一小”综合保障率提升5个百分点，特别是筹集设立慈善医疗救助共富基金超5000万元等做法被全省复制，癫痫、儿童孤独症、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病已纳入门诊特殊病种目录，实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100%”。二是全民参保在集中攻坚中有新突破。创新险种优化、整村投保、乡贤资助等方法，率全省之先探索建立职工慢病门诊保障机制，在市县党委政府高度重视下，益康保参保人数、参保率为449。36万人、58。39%，同比新增超170。5万、22个百分点。三是长护险在扩面提质中有新拓展。作为全国49个试点地区之一，牵头制定长护险“1+5”政策体系，招引89家优质护理养老机构纳入长护险服务机构管理体系，稳步推进保障对象向4区城乡居民延伸，已参保351万人，帮助重度失能群体人均降负约2。0万/年，有效缓解全市1。08万“一人失能全家失衡”难题。

（三）实施医保改革惠民行动，进一步降低群众看病就医负担。一是在深化DRG改革中实现多方共赢。①医保控费方面，医保基金住院支出增速连续三年下降并稳定在5-8%；
②助力医学高峰方面，省属三家医院CMI系数超过3的病例占比同比增加4。78%，正向激励1。08亿元；
③群众受益方面，均次住院总费用同比下降679元。二是在口腔种植专项治理中推动提质降费。以被省纪委监委纳入全省漠视侵害群众利益问题十大治理项目为契机，推动我市单颗常规种植牙总费用从治理前均价1。2万元降至6700元以内，目前已降低群众负担2000万元。三是在____中展现医保担当。聚焦方便群众就医购药，全省最早上线“互联网+医保”，实现21万多患者线上就医、药品线下配送、医保支付超5000万元。

（四）实施基金监管示范行动，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。一是通过试点先行实现“点上开花”，有效解决“熟人社会、同级监管”的难题。积极争取国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点（乐清）等，探索制定《医保基金行政监管执法规程》《医保基金行政监管执法案件线索处理操作规程》等全国性医保领域行政执法标准。多形式组织飞行检查、“双随机一公开”等，初步形成“不想骗、不敢骗、不能骗”的监管格局。二是通过专项整治实现“线上结果”，有效解决“抽查复查、倒查追责”的难题。6部门联合印发打击欺诈骗保工作方案，会同市检察院承接最高检医保诈骗监督模型试点，累计追回医保基金3900余万元。三是通过常态监管实现“面上成网”，有效解决“点多面广、人员不足”的难题。贯彻落实国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，通过开展一次专题调研、梳理一份问题任务责任清单等“十个一”举措系统推进。在国家医保基金监管信用体系建设试点以全国第一通过终期验收的基础上，积极深化“951”医保信用数字监管体系。

（五）实施医保服务便民行动，进一步织牢织密经办服务体系。一是在深化试点中推动改革先行。推进国家医保电子票据区块链应用试点，在5家医院上线试运行，实现医院电子票据及就医资料在线查询、审核，目前有超3万张自费电子票据，让群众不用担心票据丢失无法报销。争取省医疗保障公共服务综合标准化试点，为全省医保定点零售药店协议评价规范和异地就医直接结算服务规范提供____标准。二是在“无感智办”中优化增值服务。全面推进生育医疗费用直接结算和生育津贴“免申即享”试点，推动惠企政策系统集成，强化多元化增值服务供给，推行企业基本医疗保险参保登记“无感申办”，目前已实现新注册企业基本医保参保登记“无感智办”全覆盖。三是在全市政务服务单位中率先做实全市通办。实现本地异地人员无差别对待、同标准办理，实施一个月以来就有4000多人次跨县域办理医保业务，极大提高企业群众医保办事效率。不断提升医保“七优享”公共服务满意度。

二、工作思路

全市医保系统将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本指引，深入学习贯彻党的二十大精神，结合学习贯彻习近平总书记对省委关于浙江深入实施“八八战略”20周年情况报告的重要指示精神，紧扣加快建设更具活力的“千年商港、幸福____”城市定位，认真落实市委市政府决策部署，持续推动“八八战略”走深走实，在奋力谱写中国式现代化____篇章中展现医保担当。

（一）聚焦公平性，构建多层次医疗保障体系，让制度政策更加统一。完善“共富型”医疗保障体系。在有效防范医保基金运行中长期风险前提下，一手抓市级统筹阶段性评估确保政策落实到位，一手通过调整优化医保政策合理提高待遇等。

（二）聚焦精准性，持续迭代完善“医保纾困”政策，让兜底保障更加有力。迭代升级“医保纾困”政策。完善出台《关于深化“医保纾困”改革开展低收入家庭重特大疾病专项保障试点的实施方案》，以5个加快发展县和洞头区为试点，初步对因病低收入家庭自负超一定费用部分予以化解。迭代升级“医保纾困一件事”平台。横向融合“低收入家庭帮扶资源在线”，纵向贯通“浙里病贫共济”模块，加快我市模板向全省推广，内部完善高频病组动态调控保障、赔付趋势动态分析、赔付目录清单动态调整等子场景。迭代升级长期护理保险政策体系。持续在扩大保障范围、拓展筹资渠道、完善评估体系等方面下功夫，特别是在市级统筹同城同待遇背景下，加强测算、主动对接，推动护理服务市场有序发展。

（三）聚焦安全性，加强医保基金使用常态化监管，让基金运行更可持续。积极推动试点先行以点带面。高标推进国家医保基金行政监管执法试点工作。深化打击欺诈骗保专项行动。重点针对检查检验、DRG、康复理疗、口腔、医保项目转自费等五大领域开展飞检4组次。落实落细“信用+协议”、基金预拨付等核心场景，推进“信用付”便民结算场景，实现群众先就医后付费。

（四）聚焦协同性，深化医保、医疗、医药协同发展和治理，让医保改革更加惠民。发挥战略购买作用促进基层医疗服务能力提升。在做好年度医疗服务价格动态调整调价评估的基础上形成全年调价方案，适当调整基层一般诊疗费，提高价格长期未调整、体现技术劳务价值的护理、注射类等医疗服务项目价格，降低检验检查等医疗服务项目价格。深化DRG改革促进医患保多方共赢。合理确定基本医保住院基金增长率，科学精准完成20__年度总额预算编制，持续围绕医学高峰、分级诊疗等方向优化调节政策，建立改革运行立体监测制度、内部廉控工作协同制度、三色预警披露机制强化过程管理。做实口腔种植提质降费专项整治降低群众负担。加强执行落地情况动态监督，不折不扣完成口腔种植体协议采购量任务，让患者充分享受集采降价红利。

（五）聚焦便捷性，全力构建“15分钟医保服务圈”，让医保服务更优质共享。做实市级通办。健全医保4级经办服务管理体系，建好全市医保服务网络地图，打通基层村社服务脉络，实现高频事项“全城通办”。统一全市经办服务规程和23项政务服务事项办理标准，推广瑞安“一网点一品牌”、乐清“助企便企”行动、文成“医保户户通”等经验做法，梯度培育更多医保服务优秀示范。优化便捷好办。在参保上，推进医疗保险参保征缴“统模式”，落实多个参保“一件事”改革。在支付上，实现三级定点医院和日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。打造医保电子处方流转平台，畅通医保结算“最后一公里”。推进“国家医保电子票据区块链应用”从5家医院向全市延伸。深化试点改革。推进国家医疗保障公共服务综合标准化试点，为全国提供医保定点零售药店协议评价规范和异地就医直接结算服务规范2个项目标准。积极参与国家医保局异地就医流程和服务经办标准研究课题，为课题研究提供有力支撑。推进全省医药机构医保定点申请、受理、签约全流程“网上办”试点，争取在温落地，提升医药企业医保办事效率。

20__年，____区医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，在区委区政府和市医保局的坚强领导下，统筹____和医保服务，推动改革创新，奋力谱写新时代医保高质量发展新篇章。

一、20__年重点工作完成情况

（一）坚持党的全面领导，纵深推进全面从严治党，助力全区____与经济增长

落实全面从严治党主体责任。建立《全面从严治党主体责任清单》，开展“每月一警示”、“全面从严治党我来讲”、党组书记全面从严治党专题工作提醒等活动。牢牢把握意识形态工作领导权。围绕习近平新时代中国特色社会主义思想，以理论学习、支部“三会一课”、专题辅导讲座等形式开展学习。统筹推进____与医保为民服务。全局干部积极参与社区（村）门岗值守、核酸检测、明察暗访等志愿服务，开展“医保有情主动领哨下基层政策宣讲”24场，落实阶段性缓缴职工医保单位缴费政策，助力全区经济发展。

（二）坚持以人民为中心，持续完善医保服务体系，织密医疗保障网

持续推进医疗保险参保登记全覆盖。持续完善“基本医保+大病保险+医疗救助+商业健康保险”多重保障。实施社会救助对象医疗救助9127人次，发放救助资金1369。14万元；
发放因病致贫家庭医疗救助1392。46万元；
14万参保人参加____普惠健康保。持续优化定点医药机构资源配置。

（三）坚持安全规范，健全严密有力的基金监管体系，提升医保综合治理能力

深入开展打击欺诈骗保专项行动。其中通过各类专项检查追回医保基金126。57万元；
个人异常数据筛查违规约谈追回81。87万元。强化医保基金监管宣传。联合区卫健委、区市场监管局、区公安分局采用“线上+线下”方式召开全区“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月启动会，通过区内媒体、区政务中心大屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传片，累计发放宣传材料11万余份，在“区级曝光”栏目曝光违规参保人67例、医院4家。协同联动发挥社会监督力量。购买第三方服务参与因病致贫家庭入户调查、医保基金监管和医疗费用审核等工作，通过社保和医保合署办公做好医保稽核工作。

（四）坚持改革创新，深化医保体制改革，促进新时代医保管理质效提升

持续落实医保待遇调整政策。9月1日起，职工医保个人账户封闭管理；
12月1日起，医保个人账户资金实现家庭共济；
20__年1月1日起，职工医保门（急）诊医疗费用报销上不封顶。稳步推进门诊慢特病跨省直接结算试点工作。____区中医院实现对外接诊，____区医院完成门诊慢特病跨省直接结算试点医院系统改造。落实医保支付方式改革。加强医保基金总额预算精细化管理，其中2家医院执行DRG付费并实际付费，5家医院参与数据模拟。做好药品阳光采购。配合市局开展高值耗材专项治理检查、口腔种植服务调研、中药饮片和中药配方颗粒挂网采购督导工作，推动医用耗材集中带量采购在我区落地实施。医药服务价格目录动态调整。规范调整本市公立医疗机构医疗服务价格，完成医保新平台院端结算和经办功能切换。

（五）聚焦民生福祉，优化营商环境，增强人民群众医保满意度

落实____管理措施，全力保障医保服务需求。聚焦企业和群众反映突出的办事难点堵点，为居民和企业提供“不见面办理”、“绿色通道”“跨省通办”服务。聚焦“接诉即办”，回应人民关切。建立“一把手”日调度、周会办、月分析工作机制，受理“12345”工单262件。优化营商环境，规范医保经办操作流程。落实优化营商环境5。0政策，全面推进46项医保业务进综窗；
通过轮岗、集中学习的方式组织工作人员业务培训20次，收到锦旗、感谢信7件，为人民群众提供满意服务。

二、工作中存在的挑战

当前，医保待遇保障水平与人民的实际诉求还存在差距、医保基金监管形势依然严峻、医保信息化建设需要持续加强、人力资源配置需要进一步优化。

三、20__年工作安排

（一）坚持公平普惠，持续完善覆盖全民的医保服务体系，构建多层次的医疗保障体系

一是持续强化医保依法行政效能。贯彻落实____市“十四五”时期医疗保障发展规划，推动各项医保改革政策、发展规划在____落地。二是持续加强参保登记政策宣传，做好20__年集中参保登记缴费工作。三是推进20__年新增定点医药机构医保信息系统验收和201家临时纳入医保管理的村级医疗机构接入医保网络，支持符合条件的定点医疗机构提供“互联网+”医保服务，做好20__年度定点医药机构协议续签。四是做好重特大疾病医疗保险和救助工作，加强对____普惠健康保参保宣传，推进长期护理保险试点准备工作。

（二）坚持守正创新，推动改革政策落地，完善新时代医保发展体制机制

一是落实总额预算BJ-GBI管理，做好大病保险“一站式”结算和异地就医直接结算，推进按疾病诊断相关分组方式（DRG）付费改革。二是推动第八批国家组织药品集中带量采购和骨科脊柱类耗材、“3+N”联盟起搏器、冠脉药物球囊等六类耗材联合带量采购在我区落地实施。三是严格执行____医保药品目录，配合市局做好非本市、非国家药品目录调出工作，落实____治疗用药临时纳入医保药品目录政策，维护参保人权益。

（三）坚持规范可持续，扎实做好打击欺诈骗保工作，筑牢医保基金“安全网”

一是通过日常全覆盖巡查、专项检查、重点检查、交叉检查等相结合的形式，多部门联动，加强对全区定点医药机构监督管理。二是充分发挥医保经办费用审核、稽核内控、监督检查、违规约谈和审计巡查等作用，依托内控管理规程，规范医保经办业务流程，推进医保智能监控，构建医保基金监管信息共享与综合监管机制。三是持续开展打击欺诈骗保专项行动，组织“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”集中宣传活动，加大违规曝光力度，引入第三方力量参与医保基金监管。四是贯彻落实基金监管体制机制，推动监督检查规范化和常态化。

（四）坚持人民至上，发挥医保服务群众职能，持续提升群众医保满意度

一是以“接诉即办”为总牵引，聚焦群众反映热点、重点、难点问题，做好“每月一题”，推动群众诉求“主动办理”和“未诉先办”。二是深化医保领域“放管服”，优化营商环境，扩大“不见面”和“跨省通办”服务范围，为居民提供医保业务“综窗”交接“无感服务”。三是加快推进生育门诊产前检查实时结算，推动医疗费用手工报销智能化审核系统建立，提升医保经办效率和群众满意度。四是做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，服务群众享受医保报销待遇。

（五）坚持全面从严治党，深入推进新时代党的建设，为全区发展贡献医保力量

深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育和党的二十大及一中、二中全会精神专题学习。纵深推进全面从严治党，运用“每月一警示”、党组书记专题提醒、组织生活会、谈心谈话等方式，营造风清气正的医保廉洁环境。贯彻党中央大兴调查研究的工作部署，开展“主动领哨下基层”调研服务系列活动。打造“医保有情”党建服务品牌，落实党员“双报到”，统筹做好医保政策宣讲、文明创城、经济发展等工作，为全区发展贡献医保力量。

在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，我县20__年医疗保障工作紧扣年初确定目标任务，以人民健康为中心，坚持窗口、服务、管理三个靠前的服务理念，着力解决医保经办服务痛点、堵点、难点问题，扎实办好医保领域推行异地就医结算与基层医保代办服务重大民生实事，持续推进医保经办服务能力提升工作走深走实，全力打造群众满意的医保经办服务。现将我县20__年工作情况及工作打算汇报如下：

一、20__年工作开展情况

（一）全民参保情况。

截至20__年5月31日，全县常住人口基数为220400人，参保总人数214490人，其中城乡居民参保人数199356人，职工医保参保人数15134人，全民参保覆盖率为97。32%。脱贫人口参保人数42050人，参保率100%，同时，特困人群、低保对象、低保边缘户家庭、重度残疾人对象参保均为100%，实现了全覆盖。

（二）基金运行情况。

截至5月31日，医保基金共支出7719。2万元。城乡居民医保支出5640。91万元，其中基本医疗支出3794。31万元；
疫苗接种费用44。38万元；
大病保险支出655。59万元；
上解支出1146。63万元。职工医保支出2520。62万元，其中统筹基金支出1256。51万元，个人账户支出1264。11万元。医疗救助累计报销5999人次，报销金额449。77万元；
其中门诊累计报销：2730人次，报销金额：19。84万元；
住院累计报销：3269人次，报销金额：429。93万元。职工医保门诊共济累计报销20861人次，报销金额225。47万元。基金运行总体平稳。

（三）工作开展情况。

1、真抓实干促医保经办上档次。一是巩固提升全县医保经办服务体系。以“构建规范统一的医疗保障经办管理服务体系”为统领，加快形成“有固定经办窗口、有明确岗位职责、有专（兼）职工作人员、有完整经办服务规程、有严格有效的工作制度、有专项工作经费”的常态化工作机制。不断优化提升县医疗保障事务中心服务能力，加强县医疗保障事务中心服务窗口设置，做好经办服务场所的改造和便民设施、标识标志、基本物品的配置。二是积极推进医保经办网络阵地建设。围绕打造“15分钟医保服务圈”，以医保事务中心为核心，以乡镇医保经办服务站为医保服务网点，以乡镇卫生院、村卫生室为服务网底，积极构建县乡村一体化经办服务体系，进一步健全医保经办网络，确保各级机构有场所、有标识、有人员、有业务、有经费、有制度，有效实现医保经办服务全覆盖。三是全力推行“六办”服务，着力提升经办效率。我县与贵州省铜仁市、黔东南州等部分县市建立网络沟通机制，将县人民医院、县中医医院异地医保业务实现本地办、“跨省办”，打通医保跨省经办的“藩篱”。截至5月31日，我县实现异地就医结算2389人，其中省内异地就医结算552人，跨省异地结算1837人。

2、雷霆之势抓基金监管促老百姓救命钱用在实处。一是加强宣传。积极开展医疗保障政策法规的宣传，发放《城乡居民医保政策明白卡》、《职工医保政策明白卡》、《____县医疗救助政策》、《异地就医医保政策宣传单》等宣传手册，今年各项活动开展以来，发放传单、手册等宣传资料80000余份；
张贴海报400余张；
发放其他宣传品10000余份；
参与医药机构83个；
参与新闻媒体1家；
参与经办机构1家。二是加强培训。组织系列学习与培训，开展依法行政的业务学习，全面学习《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《____省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等法律法规。三是加强依法行政。县医保局聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域，坚持全覆盖与抓重点、补短板，清存量与遏增量，强化外部监管与加强内部管理“三结合”，全面推进专项治理。20__年根据购买第三方服务大数据分析和上级反馈问题清单，我县办理行政处罚案件1件，追缴违规资金22。55万元，行政处罚金额1。46万元，合计24。01万元；
20__年组织开展晨夜查房行动2次，共检查定点医药机构91家，追缴违规基金6。3万元。根据“三函两牌”制度，下达关注函4份、提醒函4份、警示函6份，约谈医疗机构负责人10人。

3、药品集中带量采购促参保群众看病不再贵。全面落实国家第一批、第二批、第三批、第四批、第五批国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及高值医用耗材集中带量采购工作，启动了第六批国家药品带量采购工作，其他带量采购工作正在进行中。药品带量采购其中第一批合同完成355。74%，第二批合同完成134。50%，第三批合同完成249。57%，第四批合同完成240。91%，第五批合同完成103。79%，抗菌药物完成了采购总量进度175。69%。国家组织药品带量采购结余留用资金结算两批，结余留用13。62万元。

4、医保支付方式改革减轻群众就医负担。县医疗保障局今年以来大力推进DIP支付方式改革。3月份邀请国家医疗保障局DIP专家汪荣华博士到____开展DIP支付方式改革专题讲座。县人民医院、县中医院作为改革试点医院正式运行。

5、推进“两病”报销政策落实民生实事。今年以来，我局积极采取措施，切实保障城乡居民“两病”门诊用药。一是加大宣传力度，推进政策落地。充分利用报纸、电视、网络等媒体及医保经办大厅、基层医疗卫生机构内的宣传阵地，运用通俗易懂的宣传语言，贴近参保群众需求，提高参保群众对“两病”门诊政策的知晓度，确保“两病”政策惠及更多的参保人员。二是简化经办流程，用药保障全覆盖。进一步优化工作流程，建立健全“两病”门诊用药保障机制，将符合“两病”诊断标准、未达到门诊特殊病鉴定标准的城乡参保居民，纳入“两病”门诊用药保障范围。截至5月31日，糖尿病待遇落实率为55。13%，高血压待遇落实率为66。28%。三是提高待遇保障，落实用药需求。继续加强基层医疗机构集采药品采购工作，确保“两病”用药配得齐、开得出，满足群众就近就医、就近拿药的需要。今年以来，我县享受“两病”门诊待遇共13054人次，基金支出68。18万元。有效减轻了参保居民药费压力，扩大了医疗保障范围，提高了参保群众看病报销的获得感。

6、推动医保电子凭证激活实现就医购药“码”上办。今年以来，我局继续扩大宣传范围，在全县定点医疗机构、定点零售药店加大宣传力度，提高群众对医保电子凭证的认识，引导参保人使用医保电子凭证，让参保人享受更安全、高效、便捷的医保服务。截至今年5月31日，全县有13。68万人申领激活医保电子凭证。

7、重点民生实事及真抓实干工作完成情况。一是根据《____市医疗保障局关于印发<20__年度医保部门打好重点民生保障仗实施方案>的通知》（__医保发〔20__〕__号）文件精神，结合我县实际制定并下发了我县打好民生保障仗工作方案。并组织召开贯彻落实真抓实干暨重点民生实事工作推进会，将各项考核指标任务明确到相关责任人，细化工作措施，建立一周一调度，一月一通报工作机制，确保20__年度医保管理服务真抓实干暨重点民生实事工作指标高质量完成，争创全省“真抓实干”先进单位。二是健全跨区域医疗保障管理协作机制，医疗保障政务服务实现“跨省通办”。全面推行医保服务“就近办”、普及智慧医保“码上办”，医保领域便民服务获得进一步优化，4家县级医院实现普通门诊医疗费用跨省直接结算，目前正逐步向基层医疗机构扩展。三是我县医保经办体系规范化建设水平获得质的提升，“三级两卫六有”和“15分钟服务圈”大幅提高医保经办效率，群众曾经反映强烈的办事繁、办事难、跑腿多等问题已不复存在。经办网点更是为群众提供人性化人文服务，群众不仅能享受到程序简捷、领办代办的便利，更能享受到亲人般的关怀和温暖。今年前五个月，我县经办体系共接待办事群众54500人次，全部真正实现“一件事一次办”，办事群众满意率达100%。

8、坚持正风肃纪，打造高效廉洁医保队伍。我局扎实履行基层党建工作主体责任，促进党建工作和医疗保障工作全面融合；
严格履行意识形态工作责任制，全面落实全面从严治党主体责任和党风廉政建设“一岗双责”，签订党风廉政建设责任书，对干部职工经营、入股医药机构等违纪违规行为进行清查治理；
加大对监管的医药机构主体涉黑涉恶线索的摸排，今年来全县医疗保障系统未发生任何违纪违规、涉黑涉恶或综治维稳问题。

二、面临的主要困难或问题

1、政策宣传力度有待加强。如现阶段仍存在少数人对备案转诊政策不熟悉的问题，因异地就诊政策的宣传工作涉及的群众人口众多、波及范围较广，相关的法律法规政策群众一时难以消化，尽管我局已开展了一系列的异地就诊法律法规和政策宣传教育，但仍存在深入基层宣传力度不够、个别群众对政策不理解或知悉信息不及时等问题。

2、医保信息化标准化建设步伐缓慢，影响医保政策落地落细。

3、医疗机构不规范诊疗仍有不同程度存在，存在医保基金使用风险。基金监管能力建设和队伍建设有待进一步加强。

三、工作打算

（一）狠抓真抓实干及重点民生实事工作。一是继续围绕优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平等方面真抓实干。按照“五型十统一”工作要求，建体系、优服务、强监管，到20__年底，建立覆盖全面、重点突出、层次分明、结构合理的医疗保障经办服务标准体系。二是打好医保领域重点民生保障仗。做好异地就医结算与基层医保代办机构全覆盖等重点民生实事项目。

（二）强化医保政策宣传。通过张贴告示、发放宣传单、微信群发消息、入户上门、开展现场宣传等方式，加强政策宣传及政策解读力度，让百姓更大程度与政策接轨，简洁明了地了解医保政策，切实加大医保政策宣传覆盖面。

（三）推进标准化信息化建设工作。抓好三目录匹配工作，持续做好新平台上线后续维护工作，加快推进跨省异地就医门诊费用直接结算和特门特药、生育保险异地联网直接结算，建立资源共享的人民医保。加快推动我县医保电子凭证“全覆盖”，确保完成年度参保人激活率、定点医药机构使用率目标。

（四）严抓基金监管，确保基金安全。以管好百姓的“救命钱”，保障百姓健康权，减轻群众就医负担，增进民生福祉，保持社会稳定为工作目标，切实强化基金监管。一是规范医疗服务行为，加强医保日常监督检查机制建设。严格制定、执行日常督查计划，将夜查房工作由原来的一个季度一次，更改为一个月一次。二是进一步完整规范日常审核台账，并积极落实“三函两牌”制度，及时告知、阻止定点医疗机构违规行为的发生。三是积极利用国家医保平台的优势，用好智能监管平台，督促医院规范医疗行为，自觉合理用药、合理治疗，有效维护基金安全。

20__年，我局紧紧围绕全年工作目标任务，深入推进医疗保障制度改革，优化医保经办服务，强化医保基金监管，全县医保工作呈现良好态势。

一、重点工作总结

1、基本医保实现全覆盖。截至5月底，我县20__年基本医疗保险参保人数达28。57万人，其中参加城镇职工医保2。94万人，参加城乡居民医保25。63万人，以常住人口计算，基本医保参保率107。9%。其中困难人口24878人，参保率100%，实现应保尽保。

2、医保基金运行情况。20__年1-5月，城乡居民基本医疗保险基金收入8269。66万元（其中：征缴收入1215。54万元，财政补助收入7030。66万元），基金支出10568。58万元，滚存结余15314。36万元，基金结余可使用8个月。城镇职工医疗保险统筹基金收入3006。54万元，统筹基金支出2645。3万元，统筹基金当期结余361。24万元；
个人账户基金收入1309。89万元，支出1536。03万元，滚存结余25311。93万元，基金结余可使用35个月。

3、持续优化医保经办服务。严格落实上级决策部署，对照____省医疗保障经办政务服务事项清单和业务指南，遵循清单制度的规定内容和格式要求，简化办事流程，统一经办事项清单。一是打造优质服务窗口。医保服务窗口实现“一窗受理”，全面实行首问责任制、一次告知制、限时办结制、AB岗位责任制，进一步规范窗口工作人员行为。实行延时错时服务，积极推进实施“好差评”制度，主动接受群众对服务的监督、评价。二是提升基层服务能力。助力智慧医保“村村通”平台功能落地生效，督促村卫生院硬件软件落实到位，收集村经办人员网办业务账号，申请开通权限。做好基层经办人员培训工作，保持业务经办的稳定性。今年以来，全县18个乡镇已实现“全覆盖”培训，培训村（社区）帮办代办人员共190余人，有效提升村（社区）帮办代办人员对医保系统的熟知度和执行力，为保障全县三级医保经办服务体系规范有序运行打下坚实基础。

4、医保基金监管持续加强。一是广泛开展法制宣传。开展4月医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》和《____省医疗保障基金使用监督管理办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。4月15日组织全县定点医疗机构、定点零售药店签署《____市医疗保障定点机构信用承诺书》，引导两定机构自觉维护医疗保障基金安全，加强行业自律。在村（社区）广泛宣讲医保最新的相关政策和法律法规，提高群众对《条例》的知晓率。二是开展多种形式的监督检查。召开定点零售药店集体警示约谈会，增强定点零售药店依法依规经营意识。对全县37家定点零售药店，163家定点村卫生室开展全覆盖检查。完成对20__年市飞检两家定点医疗机构的后续处理。每月对二级定点医疗机构开展智能监测疑点数据审核，目前已完成1-5月份的疑点数据共1606条的初审申诉复审，确认违规金额9708。76元。按照市医保局的要求，推动定点医疗机构举一反三，开展DIP、20__年医保基金省飞检发现问题自查自纠，规范医疗服务行为。

5、持续加强医保政策宣传。一是推动职工医保门诊统筹共济保障机制落地生效。制定宣传工作方案，成立宣传工作专班和信访舆情应急处置工作领导小组，组织开展3场专题宣传活动，截至目前未发生舆情事件。20__年一季度，共实现职工门诊直接结算40703人次，统筹支付71万元。二是助推____惠民保推广。组织召开全县惠民保宣传动员暨推进会，由局分管领导带队，组织局业务人员、保险公司业务人员深入到每个乡镇、社区开展惠民保推广宣传活动，对各乡镇（场、管委会）、村（社区）经办人员进行业务培训，对居民开展政策解读，并发放宣传资料5000余份。截止6月13日，我县参保人数8124人，参保率2。89%，位列全市第六。

6、推进DIP支付方式改革。根据《____市基本医疗保险点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》（__办字〔20__〕__号）等文件精神，按照病种分值和分值点值形成支付标准的方针，对县内纳入DIP结算的定点医疗机构开展年终清算，进一步深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，切实保障参保人员基本权益。

二、特色亮点工作

1、完善县乡村三级经办服务体系建设。通过铺设网络、建立体系、出台保障措施，多管齐下，统一规范建设县有“专厅”、乡有“专窗”、村有“专人”的县乡村一体化三级经办体系。在持续优化医保经办服务的基础上，以银行网点为依托，部门联合提供基层医保服务。目前已实现在县辖区内中国农业银行网点的服务大厅设立医保服务点5个，依托____医保网上服务大厅提供医保服务，并配备10名兼职人员，为群众提供更便捷的“15分钟医保服务圈”。下一步，还将联合医院、药店等多部门，彻底将医保服务体系延伸至群众当中，实现“基层医保有落实，基层群众需求有回应”。

2、县乡通办有序推进。在全市首创“县乡通办”新机制，打破户籍限制，解决群众在县乡跑腿、办事不便的难题，方便进城居住群众办事。将零星报销时限缩短至7个工作日内，压缩时间率达75%以上。20__年1-5月，县医保中心累计通办医保业务4030余人次。

3、构建医保信用体系评价制度。推进信用分级分类监管，按照五星、四星、三星等级，完成对全县24家定点医疗机构的医保基金监管信用等级评级，进一步加强医保基金使用监管管理，构建我县定点医疗机构良好的信用氛围。今年5月，我县建立医保信用体系评价制度得到____三套《医保进行时》栏目的报道与推广宣传。

三、存在的问题

（一）医保资金日益紧张。随着职工门诊统筹和“省内无异地”政策落地生效，我县外出异地就医人员逐步增多，跨统筹区域的经济水平及医疗资源发展不同，医疗费用增长较大，导致目前医保基金资金较为紧张。

（二）经办力量不足。懂政策、精业务的全能型经办人员紧缺，与省、市要求的经办服务下沉基层办理存在差距，为参保人员提供“就近办、快速办”方面还需要加强。

（三）____惠民保推动力不足。____惠民保政策宣传力度不够，群众参保积极性不够高，与上级部门拟定目标存在差距。

四、工作打算

对标省市高质量考核评价指标，紧盯全年医保工作目标任务，落实工作责任和工作措施，及时解决工作中存在的问题，促进20__年度全县医疗保障工作高质量发展。

（一）做好20__年居民参保征缴工作。采取“线上+线下”相结合的形式，大力宣传新时代医保好政策，不断提高群众政策知晓率，提高群众参保积极性。加强部门协作和信息共享，做好与民政、乡村振兴、残联等部门的对接工作，确保脱贫户和边缘易致贫户、脱贫不稳定户、低保人员、特困人员、孤儿、残疾人员全部参保。

（二）始终保持基金监管高压态势。深入学习贯彻《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，综合利用行政检查、协议管理、大数据分析和智能监控等监管手段，通过交叉检查、重点抽查、飞行检查等行动，坚持对县内定点机构开展全覆盖检查，巩固医保基金监管成果，维护基金安全。

（三）进一步提升经办服务能力。持续加强机关作风建设，优化医保服务效能。一是加强经办机构建设，完善各项规章制度，提高经办管理规范化标准化水平。二是抓好异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频服务事项“跨省通办”“省内通办”。三是持续推动三级经办服务体系建设落到实处，提高基层经办人员服务水平，优化经办流程，提高经办效率，拓宽基层服务网点至医院、药店等，助力打造群众身边的“15分钟医保服务圈”。

（四）推进支付方式改革。全力助推区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实际付费工作。

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