医保局工作开展情况汇报材料

下面是小编为大家整理的医保局工作开展情况汇报材料,供大家参考。

今年以来，县医保局按照“标杆要高、要求要严、节奏要快、本领要强”的工作要求，坚持以人民为中心，深化医疗保障制度改革，持续改进工作作风，推动医保事业高质量发展。现将2023年度工作汇报如下：

一、2023年工作开展情况

（一）狠抓基金运行质量，确保医保基金平稳运行

常态化开展基金预算管理，加强基金预算管理、运行分析、风险预警和绩效评价。截至10月底，城乡居民参保人数108832人，当期筹集基金10581。15万元，当期支出10064。39万元，累计结余5880。8万元；
职工基本医疗保险参保人数16873人，其中退休6639人，退休人员所占比例为39。35%，当期筹集基金6097。95万元，当期支出4978。32万元，累计结余7978。99万元，基金运行平稳可控。

（二）狠抓医保领域“两整治、两深入、两提升”，增强群众获得感

1、全面落实药品耗材集中带量采购政策

一是督促各批次药品集采完成。做好国家、省、市级带量采购药品、耗材落地执行和相关政策衔接。2023年共计完成9个批次、261个品规、1520。73万单位、778。84万元药品采购任务。完成2个批次、42174套、297。85万元医用耗材采购任务。二是完成国家采集医保资金结余激励。开展国家组织药品集中采购医保资金结余激励考核工作，经过考核核算，拨付职工医保激励资金187577。04元，城乡居民医保激励资金624741。70元。三是联合约谈不规范医疗机构。全面梳理我县前5批次国家组织集采药品采购数据，按医疗机构统计出不规范问题，联合县卫健委、纪检监察组约谈医疗机构负责人，督促即时整改，完善采购流程。四是承办全市医药价采业务培训会。根据全市医疗保障工作部署，进一步做好国家集采药品落地工作，2023年5月份承办了全市2023年医药价采工作培训会。

2、创新药品价格监督管理

一是探索非公立医疗机构药品医保支付价格管理。在全市率先进行调研、探索，联合县发改委、县财政局、县卫健委、县市场监督管理等部门，印发《关于进一步规范非公立医疗机构医保药品医用耗材支付标准实施细则（试行）》，于2023年6月1日起试行，此项工作为市试点工作。6-9月份，试点医疗机构西药、成药销售收入228。75万元，加价27。79万元，与原加价率相比，药品费用下降约69。60万元，节约医保资金17。40万元。二是积极开展药品价格监测“双扩”行动。开展定点零售药店常规药品价格监测和信息发布制度成果“双扩”行动，将定点零售药店监测点从原4家扩大至5家，监测品种扩大至100种。三是监督落实医疗服务项目价格。层转省、市医疗服务价格文件，督促定点医疗机构严格遵照执行。

3、开展异地就医直接结算工作

贯彻落实异地就医直接结算集中宣传月“五个一”活动要求，积极引导参保群众线上备案，截至9月，异地就医自主线上备案1178人次，异地直接结算19680人次。上线运行OCR审核系统，进一步提升审核工作效率，优化转诊转院备案流程，实现异地就医自助备案。

4、落实门诊共济、慢性病用药报销全覆盖

今年以来，我县持续落实门诊共济保障政策，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。截至目前，门诊共济保障报销5684人次，门诊共济统筹基金报销59。54万元。全面取消慢病门诊用药目录，参保慢特病患者门诊费用报销不再受《____省基本医疗保险慢特病门诊用药目录》限制，门诊使用符合病情需要的国家基本医保药品目录内药品时，可按规定享受基本医保门诊慢特病报销待遇。

（三）狠抓医保领域“转作风、提效能、强监督”专项行动，提升基金监管力度

1、做实医保基金监管。做实常态化监管，积极开展医保基金监管队伍“转作风、提效能、促监管”活动，组织开展了非公立医疗机构医保违法违规行为专项整治、定点医药机构药品医用耗材进销存备案情况现场核查、紧密型县域医共体基金专用账户检查、2023年度基层定点医疗机构“挂床住院”问题专项整治、2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治、宣城市2023年度定点医药机构交叉互查等专项检查，完成全县128家定点医药机构“全覆盖”检查，共追回医保基金44。07万元。开展医保领域行政执法3件，处罚9。58万元。[ 作文吧 ZUowEnbA.Net ]

2、深入开展意外伤害联动检查。与县公安局联合印发《____县基本医疗保险意外伤害协查机制实施办法》，商请县人民法院同意我局参与有第三方责任意外伤害民事案件的审理。联动核查机制实施以来，共核查出7例有第三方责任意外伤害案例，追回医保基金5。08万元。

3、抓实基金监管宣传。以“安全规范用基金守好人民看病钱”为主题，开展了2023年医保基金监管集中宣传月活动，印制“医保政策您问我答”宣传折页5万份，宣传海报150份，医保基金监管宣传抽纸5000盒，深入开展“六进”集中宣传活动。联合县融媒体中心制作医保政策宣传音视频，借助县医保局微信公众号、微____视频号等媒介传播。

（四）狠抓医保经办“大学习、大练兵、大比武”，提升服务能力

1、构建“15分钟”便民服务圈。将慢性病证办理、转诊转院和转外报销受理等15项事项下沉至各镇为民服务大厅及乡镇卫生院，参保查询等7项事项下发到全县68个村（社区）党群服务中心。2023年我县申报____县人民医院、庙首镇里仁村省级示范点工作，分别荣贺省级医疗保障定点医疗机构示范点、省级医疗保障基层服务示范点称号。

2、创新升级医保经办模式。首推智能经办全流程系统，推动医保经办服务从“可办”“快办”向“智办”转变，打造“一网通办、一码通查”的智能化便民服务新模式。业务办理“随时查”，公开公示办理时间，专人专责，实行透明化“跟单制”，服务效能有效提升。

3、深入推动支付方式改革。今年1月1日起，我县统一实施宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数（DRG）付费改革，新政实施后有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，目前取得了阶段性成效。乡镇卫生院全面落实“日间病床”按病种付费，破解基层医疗机构小病挂床住院难题，助力基层医疗机构进一步规范医疗服务行为，提升医疗服务质量。

4、积极筹备医保经办系统培训活动。力求打造一支高素质医保经办干部队伍，根据市医保局统一安排，我局印发《关于印发＜2023-2024年度____县医保经办系统“大学习、大练兵、大比武”活动方案＞的通知》，通过前期学习、培训，组建一支由县、镇、村共同参与的队伍参加市级大比武。

5、打造人社、医保“2。0一站式服务窗口”。为深入贯彻落实“一改两为”工作部署，全面提升服务水平和工作效能，持续优化营商环境，打造群众满意的窗口服务，以企业群众办事“只进一扇门”、“最多跑一次”为目标，5月份始在政务服务中心人社办事大厅增设医保窗口，为办事企业群众提供医保征缴、政策咨询等业务，实现税务、人社、医保一门办理，彻底解决企业群众社保、医保参保缴费“两头跑”问题。

6、积极开展异地就医直接结算扩面增效年活动。根据市局要求，为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，在全市医保系统组织开展宣城市异地就医直接结算扩面增效年活动，通过全体服务中心工作人员努力，一级及以上医疗机构开通异地联网扩面达100%（市要求50%）；
实现实现省内住院直接结算率不低于84。71%（市要求不低于80%），跨省住院直接结算率不低于71。99%（市要求不低于68%），线上备案失败率职工为31。58%、居民为27。25%（市要求低于50%），处于市先进行列。

（五）狠抓乡村振兴问题整改，提升医保衔接水平

1、“应保尽保”。对乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户以及民政部门认定的特困、低保、支出严重困难户实施分类资助参保，确保农村低收入人口能够顺利参保。截至目前共资助参保6267人，合计190。5925万元。

2、“应享尽享”。新增监测户37户78人，低收入人口515人（其中特困74人、低保200人、低保边缘241人），及时进行系统维护。针对2023年度省乡村振兴考核评估反馈问题，进一步扩大农村人口慢性病排查范围，确保慢性病患者享受政策。

3、“应救尽救”。对符合医疗救助条件的对象实施“一站式”救助，对新增的监测户、低收入人口进行追溯救助（当年认定之前的医疗费合计）。截至9月底，实施医疗救助1。46万人次，总金额733。2万元。

4、预警监测。按照防返贫预警监测机制部门职责要求，每月定期向乡村振兴部门、各镇推送自付医疗费用超过规定发人口信息。截止9月，筛选监测对象、低保边缘户自付1。5万元以上数据34人，稳定脱贫人口、一般人群自付3万元以上数据362人。

5、抓好宣传。将医保政策宣传纳入对镇2023年度目标管理考核，9月份，到10个镇开展了“全民医保手牵手、医保护航心连心”的医保政策进基层宣讲活动，不断提高参保群众的政策知晓度。

二、存在的主要问题

1、医保基层经办服务体系有待完善。镇医保窗口岗位工作人员稳定性差，无专职经办人员，经办能力有待提升。

2、医保基金监管形势仍较严峻。医药机构齐抓共管态势尚未完全形成，监管机构与经办机构职责分工有待进一步明确。

3、医保信息化建设水平有待提升。和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。

4、基金监管信息系统有待完善。目前____省医疗保障信息平台无法直接统计某一时间段各定点医药机构医保报销明细及费用明细，对医保基金监管信息化支撑力度不够。

5、药品集采报量采购工作有待加强。各定点医疗机构药品集中带量采购存在报量不精准，采购配送入库不到位，非中选药品采购占比高等问题。

三、2024年重点工作安排

1、从严从实抓好各项医保政策落实。充分发挥三重制度保障作用。常态化开展信息比对，及时更新动态新增的困难群众身份信息。健全完善因病致贫和因病返贫双预警机制，全力防范因病致贫、因病返贫。

2、持续落实门诊共济保障机制。推动基本医疗保险区域总额预算管理下的DRG点数付费支付方式改革，探索DRG模式下的“同病同保障”付费等多元支付方式改革，支持中医药和医疗技术发展；
贯彻落实日间病床（省试点）工作和精神病患者住院按日付费工作，确保支付改革工作有序推进。

3、稳步提高医保公共服务能力。开通门诊慢特病网上办理申办系统，加快推进互联网+医保建设。参保人在____医保公共服务平台进行线上申请门诊慢特病，实现“不见面”办理。积极推广医保业务“网上办”、“掌上办”，形成运作高效的工作机制，切实解决好群众的“急难愁盼”问题。

4、进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，为群众提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务。持续深化医保经办“15分钟服务圈”，有效提升镇、村医保经办服务能力。在巩固完善乡镇（为民服务窗口）项医保经办服务标准化体系的基础上，逐步实现村（社区）项医保经办服务全覆盖。

5、多举措开展定点医药机构监督检查。开展全覆盖检查、专项检查、交叉互查、多部门联合检查等多种方式监督检查；
探索开展DIG支付改革下对异地医疗机构开展的异地监管工作。

6、督促县药品耗材联合采购体成员单位有序完成各批次国家组织药品、医用耗材集中带量采购任务，

7、落实好医疗服务项目价格政策，按月公开发布监测点零售药店药品价格。

2023年，医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，推进医保治理体系和治理能力现代化，不断提升群众“幸福感”“获得感”。现将工作开展情况汇报如下。

一、获得国家和省级荣誉及表彰情况

异地就医宣传海报获评“全国医保系统海报类优秀作品”。

二、列入____市政府2023年《政府工作报告》所确定重点工作完成情况

（一）扎实推进多元化医保支付方式改革国家试点。稳步推进基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费（DRG）工作，深入医疗机构、乡镇街道开展政策宣讲15场次，发放宣传册1万份。与医疗机构签订DRG付费补充协议，开展DRG市外医疗机构病历评审工作，向社会发布常见违规行为分析，提醒参保群众主动识别，维护个人权益。修订完善了日间病床按病种付费、血液透析和滤过门诊按病种付费、家庭医生签约服务有偿服务等多元化支付方式改革政策。

（二）完善困难群众医疗救助机制。严格落实《关于落实困难群众医疗保障精准帮扶机制操作规范的通知》，截至目前，医疗救助资助8913人参加基本医疗保险，医疗救助资助参加基本医疗保险资金287。99万元。医疗救助2978人次，救助资金943。3万元，预计全年救助资金约1300余万元。

三、2023年牵头改革任务完成情况

完善基本医疗保险保障待遇政策，落实基本医保省级统筹：严格执行宣城市市级统筹政策，截至9月份已完成医保报销59。96万人次，合计报销金额3。77亿元。预计全年医保报销约80余万人次，合计报销约4亿余元。同时发布《关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》，将全市4家定点零售药店纳入门诊统筹管理，加大电子处方流转平台建设力度，在宣城市率先实现医院到零售药店的电子处方流转，并完成即时结算。省级统筹相关工作仍在推进中。

家庭医生签约服务医保支付方式改革：调整____市家庭医生签约服务有偿服务包中基本医疗支付项目，明确以参加基本医保的65岁以上享有门诊慢特病待遇人群，一、二级重度残疾人群和已认定的困难人群为有偿服务的基金支付对象，实行上门打包付费，困难人群签约服务费由居民医保基金全部承担。要求家庭医生为签约对象上门提供测血压、量体温、听心率及医保服务等简单基本服务，并将服务质量纳入考核，保证履约质量。同时将本市范围内职工医保参保居民纳入家庭医生签约有偿服务医保基金支付对象，将基本医疗保险慢性病定点直报扩大到辖区内村卫生室，为边远乡村群众就医用药需求提供了待遇保障。

四、2023年工作开展情况

（一）坚定理想信念，突出党建促引领

1、夯实理论基础。全方位、多层次学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神以及习近平总书记关于医保领域的重要指示论述精神，制定党组、支部及党员个人学习计划，做好学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育必读书目的研读，依托理论学习中心组、“三会一课”、医保大讲堂，开展专题研讨5次，集中学习、专题党课、主题党日等多种形式学习活动共50余期。

2、筑牢思想根基。落实党组抓意识形态主体责任，认真排查医保领域风险隐患。强化网络舆情管控和处置，在____论坛开设医保专板，加强舆论引导。全年召开意识形态领域专题会议4次，在各类媒体发表信息103篇，办结各类政民互动和“12345”市长热线49件。

3、强化组织建设。坚持党员“积分”管理、红黄榜制度，共有5名党员干部上“红榜”，组织开展“技能大比武”活动，推动形成“比学赶超”良好氛围。深化党建品牌创建，提炼打造医保服务“连心桥”党建品牌，从政治“提标”、队伍“提能”、作风“提质”、服务“提优”四方面强化党员干部凝聚力、向心力、战斗力，该品牌在____市委第三届党建品牌大赛中获奖。

4、深化作风建设。扎实开展“六重六轻”突出问题整治行动，开展专题学习6次，组织研讨交流2次，排查出13个方面的具体问题，实行闭环管理。坚持务实作风，制定年度调研课题11个，完成高质量调研报告2篇，其中关于家庭医生签约服务有关调研报告获市委主要领导批示。组织党员干部开展“学思践悟二十大医保政策进万家”行动。全年共开展政策宣讲8场次，覆盖各层各类人群700余人次，发放各类政策宣传折页2000余份。

（二）围绕工作重点，强化责任抓落实

1、实现门诊住院全链条保障。严格执行宣城市级统筹政策，发挥三重医疗保障制度功效。落实职工医保门诊共济保障相关政策，截至10月底，定点医药机构已完成职工医保普通门诊统筹结算5。53万人次，统筹基金支付589。12万元。

2、保持打击欺诈骗保高压态势。一是积极引入第三方参与监管。与市外三级以上医院建立合作关系，开展全方位病历评审，依据评审结果协议处理医疗机构16家，发现违规金额1047万元。二是及时推进医保智能监管系统上线运行。全市一级以上医疗机构全部按时接入系统，目前已完成疑点信息审核27247条，确认违规2767条，金额65。5979万元。三是充分运用技防手段。根据监管工作实际，在我市15家重点医药机构安装视频监控40个，有效遏制虚假就医、冒名就医等行为。组织开发监管刷脸登记认证系统，在全市一级以下定点医疗机构中推广应用，以手机端微信小程序为载体，依托医保平台结算数据比对分析，通过手机定位和人脸识别技术，确认参保人就医、购药和报销的真实性，并可追溯核查，医疗现场登记已通过754条。四是突出强化部门联动。同人社、公安、法院等部门进行常态化数据比对，对发现违规情况进行行政立案调查。今年以来，共下发稽核处理意见书80份，追回基金1470。05万元；
行政处罚5例，行政罚款7。97万元，移交司法机关4人。

3、促进诊疗行为规范化管理。一是建立比价机制。调取县级公立医疗机构、抽取定点民营医疗机构及定点零售药店的药品全量库，进行同厂家同规格、同厂家不同规格及不同厂家不同规格药品价格比对，并委托第三方全面评审。两所县级公立医院药品价格高于市场价格的共计237个，涉及金额297万元。两所二级民营医院药品价格超出同级公立医院医保支付标准的共计820个，涉及金额174万元。二是加强定点零售药店的药品价格监测。新增监测常用药品和耗材共计60个，通过微信公众号、政府公开网站等渠道公示，方便群众通过“价比多家”，减轻用药负担。

4、推进医保信息化标准化建设。推进医保电子凭证医院场景全流程应用，我市医保电子凭证的激活率和使用率位居全市前列。推广医保聚合认证支付终端应用，全市一级及以上定点医疗机构已全部配备刷脸设备。加快推进医保移动支付建设和应用，预计全年全市医保移动支付累计结算约2万余人次。自主开发电子档案管理系统，规范审核报销、稽核、行政执法、财务票据等日常业务经办过程中的档案管理，实现信息互通共享。

5、搭建经办网格全覆盖体系。在服务对象较为集中的西津和南山两个街道重点打造“分布式医保服务大厅”，服务窗口实行综合柜员制，由医保部门派驻人员与街道医保经办员合署办公，为参保群众提供28项医保经办服务事项，极大程度方便群众办事。同时将17个医保服务事项和7个高频事项分别下沉至17个乡镇（街道）和120个村（社区），初步形成覆盖市、乡、村、组的四级医保经办服务网络。扎实开展医保经办系统“大学习、大练兵、大比武”活动，对基层医保经办员实行轮岗轮训，夯实网底队伍建设。

6、优化医保经办服务流程。修编《____市医保经办服务事项和医保政策一本通》，优化经办事项的办事材料、流程、时限等，经过梳理合并，24个经办事项实现标准化、统一化、公开化的办理规程，精减办事材料30%，其中7个事项即时办结，将职工生育医疗费用审核报销时限由30个工作日缩减至20个工作日，门诊慢特病待遇认定由15个工作日缩减至5个工作日。实现临时外出就医人员备案即申即享，制作宣传海报获评“全国医保系统海报类优秀作品”，获国家医保中心表扬，已完成异地就医备案2525人次。

6、提高医药服务管理水平。一是落实药品耗材集中带量采购政策。预计全年完成带量采购药品和医用高值耗材共计1。7亿余元，节约医保资金约4万余元。二是动态调整医疗收费价格标准。新增15个口腔种植类医疗服务价格项目，同时停用原17个涉及口腔种植的专科项目。

五、存在的主要问题

（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战。虽然参保费用在逐年上调，但基本医保中65岁以上参保人数占约21%，15岁及以下参保人数占比约18%，“一老一小”是使用医保资金的主力，医保基金支出快增，且当前外转诊增加以及新的医疗技术应用，导致医疗费用激增，加重了医保基金的支出压力。

（二）医保经办服务效能有待进一步加强。目前市、乡、村、组四级服务网格已初步搭建，但还需进一步完善，比如南山分厅的建设还在准备中，且医保服务网格化还未有相关有效举措，网格员力量还未有效利用。

（三）医保基金监管机制亟待完善。目前我市有医保定点医药机构370余家、参保城乡居民25万余人、参保职工11万余人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管中心专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。

六、2024年工作安排

2024年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，以深化医保体制机制改革为主线，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。

（一）坚定不移加强党的建设。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，通过党组理论学习中心组学习、组织研讨等方式，深入学习领会习近平总书记重要讲话精神，坚持做到“五个牢牢把握”，确保二十大精神入脑入心。坚持党建引领，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，推动医保治理体系和治理能力不断提升。

（二）深入推进医保制度改革。一是推进支付方式改革。对全市参保精神病患者在市内基本医保定点精神病专科医院住院费用，推行按床日分段付费的支付方式，根据住院持续时间对医疗资源的消耗不同，对精神疾病患者住院时长分段定额付费，2023年度基金总额预算限额800万，激励医疗机构对新发、初发的精神疾病患者采取更加有效治疗手段，确保患者及时得到规范化治疗，同时引导医疗机构提高疾病诊断能力，控制成本，提高病人的治愈率，降低医药费用负担。二是探索研究APG点数法付费改革。即门诊医疗服务在总额预算管理下，门诊基金包干给医疗机构或医共体，与住院DRG点数法形成总额预算闭环管理，进一步完善医保基金长效平衡机制，提高医保基金使用效率。

（三）提高医保基金监管效能。建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系。充分发挥日常巡查全覆盖、“双随机、一公开”监管、多部门联动综合协同监管、举报奖励、公开曝光等监管工作机制的作用，持续巩固扩大基金监管高压态势。通过智能监控系统、大数据分析、人脸识别认证登记系统等手段提升监管能力。加大对DRG支付方式改革下基金监管方式探索，将基金监管范围从“三合理一规范”延展至“高编高套、分解住院、转嫁费用、减少服务”等方面。加强异地就医费用监管，促进异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

（四）提升医保经办服务能力。一是推深做实“15分钟医保服务圈”。结合省级医疗保障基层服务示范点创建及“全城通办”工作要求，做实“15分钟医保服务圈”建设。加强医保分厅经办事项宣传，提升群众知晓度。由医保部门派驻人员与街道医保经办员组成工作小组，提供医保全部公共服务事项，将医保服务集中受理模式转变为与分布受理相结合的模式，实现人员和业务的合理分流。支持符合条件的乡镇（街道）争创省级示范点，根据下沉到乡镇（街道）的17个医保公共服务事项，为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。二是助推“医在身边”织牢基层医保服务网底。引导公立医疗机构积极争创省级医疗保障定点医疗机构示范点，提升服务水平。推进村（社区）医保网格化服务管理模式，原则上以村卫生室（社区卫生服务站）为服务点进行标准化建设，组织村医开展政策培训，结合家庭医生签约服务，在为群众提供专业的上门医疗服务的同时，提供政策宣传、业务咨询、参保登记、信息核查、医保电子凭证激活、医疗救助、帮办代办等基础服务。

（五）推进医保有效衔接乡村振兴。落实巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策，实现健康脱贫综合医疗保障向三重制度常态化保障平稳过渡，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、返贫监测人口等农村低收入人口稳定纳入三重制度覆盖范围，做到应保尽保、应享尽享、应救尽救。

一、20__年工作总结

今年以来，市医疗保障局在____市局和市委市政府的正确领导下，惠民生、深改革、优服务、强监管，有力提高了医保领域群众的获得感、幸福感、安全感。医保三级经办网络体系建设在全省医疗保障工作会议上作典型经验交流，医保基金常态化闭环监管新模式入选全省医保基金监管基层综合治理试点县。

（一）聚力“更公平”，不断加大惠民保障力度。一是全力做优民生实事。积极发动全市各镇街道）、村居、企业、单位和广大群众投保“____利民保”，参保人数达52。15万人，完成民生实事下达目标任务数的114。62%；
赔付8613人，赔付金额1770。20万元，赔付率35。53%。跨省门诊慢特病直接结算医疗机构开通14家，完成目标任务数的233%；
跨省异地就医定点医疗机构开通160家，开通率达100%；
跨省住院费用直接结算率达86。08%，列____市县（市、区）首位。二是认真落实“乙类乙管”政策。全面、准确贯彻落实“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医保相关政策，及时做好____患者治疗费用审核、结算等工作，医保基金报销762。87万元。三是扎实推进全民参保工作。重点针对未参保人员开展精准宣传动员，同时实时掌握特困人员、低保、低边等特殊群体参保情况，全市基本医保参保119。35万人，户籍参保率达99。53%。四是做好困难群众专项治理。健全主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，实现医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”，资助困难群众参保19553人，资助金额120__51万元，城乡困难群众综合保障率达到88。11%，并对20__年度22名困难人员合理合规高额医药费用进行化解。

（二）聚力“更高效”，不断深化医保领域改革。一是深化支付方式改革。总结前几年门诊费用支付方式改革成果，协同____市局出台《门诊费用按人头基金支付方式改革实施方案》。完成总额预算现场考核和20__年度住院费用DRGs点数付费、门诊费用清算工作。二是积极推进“浙里慢病有保”项目建设。主动与省医保局、省卫健局对接，完成二期项目可研方案。三是深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。全面检查全市43家口腔种植医疗机构的医疗服务项目价格公示情况，密切关注口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的实际采购情况，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者次均费用等重点指标变化情况。种植牙体系协议量达4234套，目前实际使用1053套，其中带量产品使用270套。

（三）聚力“更精准”，不断强化基金安全监管。一是精心部署集中宣传月活动。通过组织召开新闻发布会、基金监管会议、专题座谈会、培训会，充分利用户外大屏、海报、宣传展板等载体，开展基金监管宣教进经办大厅、进医院、进药店、进镇（街道）、进村社、进企业等活动，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。二是深入开展专项治理。全面梳理分析历年省飞行检查、____市交叉检查、日常稽核检查、网格化检查等检查中发现的各类问题，形成问题清单，对全市284家定点医药机构开展全覆盖专项突击检查，并将查实问题以“医保专报”的形式进行通报。三是加强医保基金使用常态化监管。深化定点医药机构网格化管理、“双随机、一公开”联合监管，健全部门部门协同执法、证据共享、一案多处工作机制，加强与纪检监察机关协同联动，保持打击欺诈骗保高压态势。今年以来，共查处违规定点医药机构9家（其中暂停服务协议3家次、告诫并限期整改6家次），约谈3家，行政处罚1例，受理举报投诉5起，移送公安机关1起。追回各类医保基金及违约金123。76万元，行政罚款402。52元。

（四）聚力“更优质”，不断深化医保经办服务。一是持续推进市镇村三级医保经办体系建设。联合办证中心出台《关于提升三级医保经办服务能力建设的通知》，重点推进村级医保经办服务规范化建设。今年以来，基层办件量达18371件，占总量65。83%。二是全面推进医保服务事项“跨市域通办”。制定出台《关于开展医疗保障领域服务事项跨省、跨市县通办的通知》，编写医保高频事项“跨区域通办”办理业务手册，全力推进医保服务事项跨区通办、异地协办。三是深化“互联网+医保”服务。拓展“互联网+医保”应用场景，实现3家三级定点医院和4家日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。大力推广医保电子凭证，医保电子凭证激活率达93。13%，月均结算率达45。98%。

五聚力“更全面”，不断夯实机关党的建设。一是筑牢政治忠诚根基。全面落实“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记最新讲话精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上。二是抓强党建品牌创建。以“红色根脉强基”工程为主题，深入开展“阳光医保，温煦领先”党建品牌培树活动，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。三是抓实“清廉医保”建设。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，深入开展“政治统领铸魂、基金监管织网、廉洁文化润心”等九大行动，并细化分解成40项具体任务，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程。四是守好安全稳定底线。以“七张问题清单”为牵引，完善定期督查、限时整改、跟踪问效、适时通报等机制，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患21个。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。

二、工作思路

（一）坚持公平为先，持续健全医保制度体系。一是推进全民参保工作。全面排查基本医保应参未参人员情况，持续开展重复参保专项治理，确保参保率巩固在99。5%以上、实际征缴率达97%以上。二是健全因病致贫返贫防范体系。巩固医疗救助参保资助和待遇落实“两个百分百”，力争困难群众医疗费用综合保障率达到86%以上、医疗费用个人负担率控制在15%以内、自负金额5万元以上的医疗费用动态清零化解率达到100%。三是全力推广“____利民保”。指导督促“____利民保”____共保体提供高效理赔服务，积极配合做好宣传咨询服务活动，引导群众主动参保，确保20__年度实际赔付率达90%以上、20__年投保率达50%以上。

（二）坚持惠民为本，持续深化医保各项改革。一是稳妥推进医保支付方式改革。完成20__年度定点医药机构总额预算考核工作。合理确定医保基金支出增长率，出台《20__年度____市基本医疗保险定点医药机构总额预算考核办法》。持续推进医药服务供给侧改革。二是深入推进医药服务改革。完善带量采购监测机制和预付机制，按时完成约定采购量，确保药品在线结算率达90%以上、医用耗材在线结算率达85%以上。三是持续深入推进口腔种植医疗服务提质降费专项治理。全面落实口腔种植医疗服务政府指导价和单颗常规种植全流程调控目标，组织开展口腔种植服务政策培训、解读和宣传活动，保障群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务，促进口腔种植行业健康有序发展。

（三）坚持便民为要，持续提升医保服务效能。一是继续推动医保事项服务向基层延伸。落实医疗保障服务精细化标准化管理创新试点目标清单、核心任务清单、支持事项清单等“三张清单”，积极探索医保经办星级管理制度，推动全市医保经办服务标准化、规范化、便利化，确保村（社区）医保经办服务数占总数比不低于80%。二是深入推进“互联网+医保”服务。多渠道推广医保电子凭证激活和应用，巩固定点医药机构结算率在50%以上。加大“浙里医保”应用推广，确保注册率、活跃度、好评率处于____前列。三是扩大医保定点覆盖面。有序组织医保定点机构单险种服务开通双险种服务和新增定点工作，进一步满足参保群众就医购药需求。

（四）坚持安全为重，持续加大基金监管力度。一是健全基金监管常态化机制。推进医保基金监管基层综合治理试点工作，建立市级网格巡查、镇级协同监管、村级“哨点”延伸的三级闭环监管机制，健全社会监督员制度，打造社会各界广泛参与的医保监管新格局。二是保持打击欺诈骗保高压态势。积极贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》及相关法律规定，持续开展省飞行检查问题“回头看”专项治理行动，强化多部门协同监管，健全与纪检监察机关问题线索双向移送、信息共享等协作机制。三是加强基金运行监测分析。健全基金运行分析、风险评估及预警应对机制，每月跟踪分析基金支出增长率、城乡医保基金盈亏率等关键考核指标，积极挖掘控费堵点，对于增长率异常的定点医药机构进行实地走访、政策培训、警示约谈，严格控制医疗费用不合理增长。

（五）坚持党建为基，持续深化模范机关建设。一是突出政治建设。健全“第一议题”闭环落实机制，深入学习贯彻党的二十大精神，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。二是突出组织建设。深化拓展“阳光医保，温煦领先”医保党建品牌的特色和内涵，推动党组织全面进步、全面过硬。完善以“七张问题清单”为牵引的党建统领工作机制，形成发现问题靠党建、分析问题看党建、解决问题用党建的良性循环。持续深化除险保安信访化解专项行动，推动医保信访总量降低、答复满意度提升。三是突出清廉建设。持续深化“阳光医保，廉暖万家”清廉医保品牌建设，按照有阵地可看、有经验可学、有亮点可晒、有制度可推广的目标，在清廉微地标打造、问题排查、重点项目攻坚、廉洁文化宣传等方面争先创优，推动清廉医保建设在全市清廉单元建设中走在前列。

20__年，____区医保局深入贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，立足医保工作实际，坚持以公开为常态、不公开为例外，提升医保工作影响力。现将我局20__年政务公开工作总结报告如下：

一、20__年工作总结

（一）完善政务公开工作机制。一是加强组织领导。我局将政务公开工作与日常工作相结合，将政务公开工作贯穿于全局各项工作全过程和各方面，形成“主要领导亲自过问、分管领导具体负责、办公室牵头抓总、各科（中心）室协同配合”的工作格局。二是健全信息发布流程。在去年出台《____区医疗保障局信息公开保密审查制度》基础上，结合实际工作，梳理形成政府信息公开工作流程单，对各科（中心）室开展业务培训。三是严格落实审核要求。严格落实信息发布要求，遵循“谁公开、谁审查、谁负责”“先审查、后公开”“一事一审”原则，既确保国家秘密安全，又方便政府信息公开。

（二）持续加强发布平台建设。一是强化政府门户网站作用。聚焦政策公开、两定单位管理、财务信息等法定内容，切实做好门户网站运维工作，截止12月12日，我局共在____区人民政府网站上公开发布各类信息76条。二是强化平台互动作用。公开人大代表建议答复3件，政协委员提案答复5件，主动回应社会关切。

（三）特色创新，启动“医保共富港湾”现代社区公开服务。一方面，以衢化街道滨三村社区为试点，结合组团联社和周二无会日，定时定点开展政策咨询、答疑解惑等公开服务。通过举办“医保连心会”面对面倾听社区党员、居民代表对医保工作的意见建议，拓宽畅通公开渠道和方式，不断拉近医保和居民的距离。另一方面，通过开发“邻礼通·医保共富港湾”微信小程序、社区三级微信群、现场悬挂横幅等方式广泛宣传，举办“一起学医保”云地课堂5期，讲课视频已投放到线上平台，受到社区居民的欢迎与高度认可。20__年开展宣讲公开服务8场，服务对象达10000余人次。

二、20__年思路

区医保局始终坚持把政府信息公开工作的时效性、准确性、连续性和透明化作为前提。在今后工作中，将始终如一不断改进和完善工作机制，努力提高政府信息公开的质量和水平。

1、继续完善制度、规范信息公开程序。认真学习和贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，不断提高业务水平。

2、加强工作人员的业务知识培训，不断提高业务素质，把政府信息公开贯穿于我局工作的全过程。

3、加大群众重点关注内容的公开力度，与群众做好互动，倾听群众心声，发挥好政府网站“便民服务”作用。

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